| Retour au menu Index>>>>>>> Éthique |
| Cliquez ici pour envoyer vos commentaires et suggestions au responsable de la vigie: Pr Hubert Doucet |
|
Sommaire |
| Introduction Résumé (français) ------------------------------------------- Résumé (anglais) |
| Conclusion ------------------------ RÉFÉRENCES |
Le vieillissement de la population représente, dans les pays industrialisés, l'un des principaux arguments utilisés pour expliquer l'explosion des coûts de santé et le cul-de-sac dans lequel se trouveraient les système de soins. Pour contrôler les coûts, sorte d'impératif catégorique des temps actuels, une proposition est maintes fois entendue, celle de rationner les services à offrir aux personnes âgées. Autant, elle paraît évidente à ses promoteurs, autant elle hérisse ses opposants. Plutôt que de condamner les uns et féliciter les autres, je considère que les divers discours doivent être pris au sérieux. Nous pourrons en retirer des réflexions particulièrement éclairantes pour orienter les choix de société que nous ne pouvons éviter.
Ma perspective est inspirée des débats nord-américains, principalement états-uniens. Depuis de nombreuses années, aux Etats-Unis en particulier, le débat éthique sur cette question est mené avec beaucoup de vigueur. Bien sûr, l'angle d'analyse retenu pourrait être critiqué en raison du fait que le Canada et les pays européens possèdent des systèmes de santé fort différents de celui des Américains. D'une part, le néo-libéralisme du système de soins repose sur la vision que les services de santé entrent dans la catégorie des biens de consommation. D'autre part, il s'agit d'un système totalement décentralisé, la communauté locale ayant la responsabilité de ses institutions de santé. Ces deux éléments sont à l'opposé des systèmes fondés sur la responsabilité de l'État à l'égard de la santé des citoyens. Sans nier les différences profondes, il faut reconnaître que tous les pays industrialisés font face à des problèmes semblables en ce qui concerne les soins à offrir aux personnes âgées. Le débat américain peut donc nous éclairer dans notre propre réflexion.
Les discours éthiques concernant la pertinence ou non de rationner les soins aux personnes âgées sont nombreux et variés. Chaque position a ses nuances et une conclusion identique peut reposer sur des orientations philosophiques et anthropologiques de nature différente. La première partie exposera les arguments des uns et des autres à propos de la limite des soins à offrir aux aînés. La seconde partie soulèvera un certain nombre de questions auxquelles nous invite la diversité des discours.
À lire les débats américains sur la question, le lecteur est d'abord surpris de la variété et du sérieux des arguments apportés par les médecins, les philosophes et les théologiens. Au Québec, lorsque est abordée la question du rationnement des soins aux aînés, les opposants s'en prennent immédiatement à l'utilitarisme de ceux qui se font les défenseurs de cette thèse. Dans leur bouche, le concept est particulièrement négatif. Les écrits américains témoignent d'une richesse d'arguments en faveur de l'une ou l'autre position.
L'âge, un critère pour limiter les soins
Quelques sociétés ont pris la décision de limiter les soins aux personnes âgées. Déjà, dès la fin des années 1970, des auteurs britanniques expliquent pourquoi la pratique médicale de limiter des interventions comme la transplantation rénale ou la réanimation après un certain âge est tout à fait justifiée (3). Il est remarquable de noter que de telles décisions ne résultent pas de l'autorité gouvernementale ou des fonctionnaires d'une régie régionale. Elles se sont imposées comme naturellement (4). Dans un sens, la situation de Grande-Bretagne ressemble à ce que l'on rapporte au Québec à propos de certaines urgences ou certains services qui font passer les vieux après d'autres catégories de patients sur la liste d'attente. La France n'échappe pas à ces pratiques :
« Dans ces mêmes structures hospitalières, les malades très âgés à la durée de séjour plus longue sont volontiers qualifiés de 'bed blocker'. Recevoir ce label est plein de danger car la qualité de la prise en charge médicale s'en ressent . (5) »
En France et au Québec, de telles orientations ne semblent pas discutées aussi publiquement qu'en Grande-Bretagne.
Une première raison apportée pour légitimer un tel rationnement tient au contexte des ressources rares. L'argumentation est ici de nature utilitariste, comme l'explique Larry Churchill (6). La responsabilité sociale exige que ces services dispendieux et limités soient utilisés pour le plus grand bien de toute la société. Les jeunes qui représentent l'avenir ont « naturellement » priorité. La pénurie des moyens exige de procéder à une sorte de triage, comme nécessité oblige en temps de guerre. C'est là une question de justice : agir de manière à favoriser le meilleur intérêt de l'ensemble de la société.
Pour cette école de pensée, il est normal de donner priorité aux jeunes qui ont des années « productives » devant eux ; ils sont le capital humain. Sans doute, ne faut-il pas absolutiser l'âge mais bien reconnaître la faiblesse de la rentabilité économique de la personne âgée par rapport aux autres tranches de la vie. Trois principaux arguments sont ici apportés. Les personnes âgées utilisent davantage les ressources bien qu'elles ne peuvent pas, en retour, en faire profiter la société : elles reçoivent donc plus que leur part. N'y a-t-il pas alors injustice ? La commission Montmarquette, mise sur pied par le Gouvernement du Québec pour suggérer des solutions à la hausse vertigineuse des coûts du Régime public d'assurance-médicaments, reprend cette perspective en proposant de charger aux personnes âgées « qui en ont les moyens » le triple de la prime que paient les autres citoyens. En second lieu, l'investissement considérable que met la société pour développer des technologies coûteuses appelle un retour que le critère du bénéfice social permet de réaliser (7). Enfin, certaines études font remarquer que les traitements médicaux ne permettent pas aux aînés d'obtenir la même qualité de vie que les patients moins âgés (8). Le bon usage des ressources limitées demandent donc de donner priorité aux populations plus jeunes.
Une deuxième école de pensée dont les fondements éthiques s'opposent à la première affirme elle aussi qu'il est tout à fait moral de limiter les soins à offrir aux personnes âgées. Les stratégies de compression des dépenses qui sont mises en place depuis quelques années ne peuvent contrer le coût croissant de la médecine technologique et du vieillissement de la population (9). Cette école fonde sa position sur l'ordre naturel des choses : le vieillissement fait partie de la vie. La nature même de cette dernière indique les orientations à prendre : il y a un temps pour chaque chose. On reconnaît que la mort est inéluctable et que la médecine n'a pas à la retarder indéfiniment. Cette approche s'oppose, entre autres, à toute forme d'acharnement thérapeutique. Beaucoup d'infirmières me semblent soutenir cette façon de voir les choses. Elles sont beaucoup plus promptes que les médecins à cesser les traitements qu'elles jugent non adaptés à la condition de la personne malade. Daniel Callahan qui est sûrement l'une des figures les plus respectées de la bioéthique américaine soutient fermement une telle position. Depuis près de vingt ans maintenant, à travers différents volumes et projets de recherche, il affirme que
«l'âge devrait être un critère pour allouer et limiter des soins de santé (10)».
Au terme d'une longue vie qui a atteint le terme de sa durée naturelle, la lutte contre la mort ne doit plus caractériser le travail médical ; les soins de santé à l'égard des personnes âgées doivent servir à soulager la souffrance et non à prolonger la vie. Et Callahan ajoute :
La vraie question n'est pas de savoir si nous réussissons à augmenter la durée de vie des personnes âgées. Elle est de savoir si nous faisons de la vieillesse une période de vie décente et honorable. Une vie plus longue ou des technologies qui prolongent la vie ne sont pas la voie pour atteindre cet objectif . (11)
La réflexion de Callahan sur la durée naturelle de vie s'inscrit dans une démarche plus vaste portant sur les objectifs de la médecine et les coûts de la technologie. Le Hastings Center qu'il a fondé a d'ailleurs créé en 1992 un groupe international de travail interdisciplinaire pour réfléchir aux buts qui devraient orienter la médecine contemporaine. Le groupe a établi quatre objectifs :
En adoptant ces objectifs, la médecine sera en mesure de faire des choix qui respecteront les personnes âgées.
La troisième école de pensée qui propose de limiter les soins aux personnes âgées utilise une approche centrée sur la personne. Deux auteurs méritent d'être ici mentionnés. S'inspirant de la méthode de John Rawls, Harry Moody qui est rattaché au Brookdale Center on Aging of Hunter College à New York part d'une situation hypothétique : une personne doit choisir entre un établissement offrant d'excellents soins palliatifs centrés sur la promotion de la qualité de vie de ses patients mais ne faisant pas d'interventions susceptibles de prolonger la vie ou un autre qui offre les services exactement opposés. Aux yeux de l'auteur, le patient choisira la première proposition. D'où sa conclusion : les personnes âgées elles-mêmes privilégient la qualité de vie sur sa durée. Elles sont prêtes à payer d'une vie plus courte l'expérience d'une vie meilleure. Dans ce sens, elles indiquent elles-mêmes que limiter les traitements qui allongent la vie de manière à favoriser la qualité de la vie représente un choix moral tout à fait acceptable . (13)
Norman Daniels est l'autre philosophe de la troisième école de pensée. En 1988, il a écrit un volume dont le titre tout autant que le contenu ont attiré l'attention : Am I my parents' keepers?Essay on justice between the young and the old? (Suis-je le gardien de mes parents? Essai sur la justice entre les jeunes et les vieux). La maladie rend l'individu incapable de fonctionner normalement dans sa société. À l'encontre de la conception américaine des soins de santé, Daniels affirme que la justice oblige de mettre en place des services de santé dont l'accès généralisé rend possible un fonctionnement normal (normal opportunity range). C'est là une responsabilité à laquelle une société ne peut se dérober (14).
Les conséquences de cette vision sur la distribution des soins dans un contexte de ressources limitées sont considérables. La première conséquence, la plus évidente, concerne l'égale accessibilité de tous à voir ses besoins de santé évalués. La seconde place chaque personne sur le même pied afin d'éviter toute discrimination. Qu'en est-il alors des personnes âgées? Daniels reconnaît d'emblée que les besoins en soins de santé ne peuvent faire fi du facteur de l'âge. Si des considérations d'âge font craindre des injustices, il n'en demeure pas moins que l'âge ne peut être mis sur le même pied que le sexe ou la race lorsqu'il est question de critères de décision. En effet, nous vieillissons et passons par différentes étapes de la vie ; voilà un fait banal qu'il faut reconnaître. D'où une première conclusion basée sur la réalité biologique :
« En raison du fait que nous vieillissons, traiter différemment les personnes d'âge différent ne signifie pas que nous les traitons injustement . » (15)
Ces individus ne seront pas traités injustement si le système sanitaire favorise une distribution équitable des soins de santé tout au long des diverses étapes de la vie. La condition pour que rationnement des soins de santé aux personnes âgées soit acceptable tient donc dans la nécessité d'une vision unifiée des soins de santé, vision qui se construit autour des différentes étapes de la vie (16). D'où une seconde conclusion : il est nécessaire de revoir le système de santé actuel. Cette position ne cherche donc pas à rejeter les personnes âgées aux marges de la société mais à fonder, au nom de la justice, un système de santé qui traite bien les personnes malades tout au long de la vie, en reconnaissant que celle-ci est composée de différentes étapes.
Il est inhumain de limiter les soins aux personnes âgées
À l'opposé de la première orientation, en existe une deuxième qui soutient qu'il est inhumain d'utiliser le critère de l'âge pour priver de soins les personnes âgées. Différentes écoles de pensée existent ici aussi.
La première affirme qu'il est discriminatoire de limiter les soins en raison de l'âge : c'est de l'âgisme. En effet, une société qui agit de cette manière soutient que ces personnes, en tant que groupe, ne sont pas égales aux autres. Trois raisons sont apportées. Une telle position témoigne d'attitudes négatives à l'égard de ces personnes et va conduire à les accroître encore davantage. En effet, ces choix, lorsque acceptés au plan des traitements médicaux, seront étendus aux autres biens essentiels, comme le logement et la nourriture (17). On voit poindre ici l'argument de la pente glissante. La seconde raison avance que le critère de l'âge est discriminatoire du fait que les personnes âgées qui n'auraient jamais eu besoin de soins de santé au cours de leur vie se trouveraient désavantagées par rapport aux jeunes qui ont un accès illimité à des ressources médicales par ailleurs limitées (18). Enfin, cette orientation est essentiellement paternaliste : elle enlève aux individus la liberté de considérer leur vieillissement de façons différentes, les uns pouvant le vivre comme une étape positive et les autres de manière négative. Elle supprime le libre choix de décider s'il est approprié ou non de poursuivre des traitements qui prolongent la vie de la personne ; jugement et prudence sont évacués (19).
Les luttes des groupes du troisième âge pour la reconnaissance des droits des aînés ont eu et ont toujours pour but de faire disparaître la discrimination. Si, au Canada et peut-être même en France, le langage des chartes et des droits fondamentaux constitue l'argument central pour s'opposer à l'âgisme, il me semble moins utilisé aux Etats-Unis. John Kilner mentionne explicitement que la terminologie des droits n'est pas toujours la plus appropriée pour contrer l'âgisme, il croit davantage au respect des personnes (20). L'American Geriatrics Society s'oppose à toute discrimination et soutient que l'âge chronologique ne peut servir de critère d'exclusion (21). Il en va de même chez le philosophe Larry R. Churchill (22) ou Nancy Jecker et Robert Pearlman (23) qui, après avoir passé en revue les différents arguments favorables et défavorables, refusent toute discrimination fondée sur l'âge. L'argument des droits n'y est cependant pas mentionné.
Une deuxième école met l'accent sur la contribution des personnes âgées à la construction de la société. Ces dernières ont fourni travail et effort, dans des situations souvent difficiles, pour développer le monde qui est le nôtre. N'y a-t-il pas un devoir de reconnaissance à leur égard ? Cette position s'en prend directement à l'utilitarisme pour lequel le bien social provient des contributions, conçues principalement en termes de productivité matérielle, que l'individu doit faire à sa société. Elle met en avant la solidarité entre les générations. Ici la société est fondée sur un réseau social de relations interpersonnelles à l'intérieur desquelles chacun occupe une place irremplaçable. Plus elle vieillit, plus la personne est importante. Ses liens augmentant avec l'âge, la rupture crée des dommages encore plus douloureux. John Kilner raconte que des médecins kenyans qu'il interviewait à propos des critères de sélection lui ont répondu qu'il fallait privilégier les personnes âgées, advenant un manque de ressources thérapeutiques. En effet, elles ont plus de responsabilités et ont engendré de nombreux enfants ; elles représentent la sagesse de la communauté (24). Mon expérience confirme cette position ; de nombreux Africains qui arrivent au Québec expriment souvent leur surprise devant la manière dont nous nous occupons des personnes âgées.
La troisième école en appelle au fondement des professions de santé. Celles-ci ont la responsabilité de traiter les personnes que la maladie rend vulnérable et fragile. Le devoir des professionnels de la santé consiste, en quelque sorte, à s'opposer à la sélection naturelle fondée sur la loi du plus fort. Dans ce sens, les professions soignantes sont responsables d'accorder une place privilégiée aux besoins des personnes âgées; sinon elles agissent à l'encontre de leur engagement premier. Le devoir de recherche est donc essentiel. Deux perspectives s'ouvrent ici. L'une met l'accent sur la nécessité de retarder la morbidité et faire de l'âge avancé une extension de l'âge moyen (25). Ainsi les autorités sanitaires doivent favoriser des programmes de promotion de la santé pour aider la population vieillissante à demeurer le plus longtemps possible en bonne forme (26). L'autre s'inscrit dans la mouvance des développements de la génétique (27). Les ressources disponibles ne doivent pas servir à accroître la durée ou la qualité de la vie mais à revoir notre connaissance de la biologie du vieillissement. Il faut consacrer nos ressources à explorer et maîtriser le processus même du vieillissement. Ainsi, la thérapie génique pourrait être utilisée pour favoriser une durée maximale de la vie humaine (28). Cette école de pensée, faut-il le noter, considère le vieillissement, non pas comme une étape de la vie mais bien comme une maladie qu'il faut traiter.
La personne âgée, un consommateur de soins
Les deux premières orientations passent à côté d'une dimension centrale de la mentalité contemporaine. Existe une troisième orientation que les auteurs discutent peu mais qui me paraît profondément ancrée dans les esprits. Elle consiste à remettre aux personnes la responsabilité de décider des soins qu'elles veulent bien recevoir. Elle s'inspire du modèle économique contemporain qui considère les individus comme des consommateurs. Le rapport fournisseur-client sert de référence pour interpréter la relation soignant-soigné. Répondre aux attentes du client, tel est le leitmotiv des bons fournisseurs de soins. Certaines personnes âgées veulent vivre, d'autres sont plutôt fatiguées de soutenir le combat de la vie. Le médecin a pour tâche de respecter l'autonomie de décision et le libre choix du client. Ce modèle correspond particulièrement bien à la sensibilité contemporaine. Beaucoup d'éléments éthiques et juridiques qui sont mis en avant depuis quelques années peuvent être interprétés de cette manière : droit à la vérité et consentement éclairé, testament de vie, mandat en cas d'inaptitude. Le client a toujours raison. En tant que telle, je ne retrouve pas cette position dans les écrits consultés. Je crois qu'elle correspond cependant aux attentes du public.
Quand je regarde ces trois orientations différentes et opposées, je me rends compte que chacune affirme quelque chose d'important. L'une met l'accent sur la prise en compte du bien général, l'autre est habitée d'un sentiment de profond respect pour la personne âgée, la troisième fait valoir l'autonomie de décision de l'aîné. Et en même temps, je dois reconnaître les limites de chacune. La primauté du bien général conduirait à limiter le service offert aux personnes vulnérables au nom du bien des autres, le respect de l'individu à ne pas reconnaître la réalité du vieillissement et l'autonomie à ne pas tenir compte de l'ensemble de la personne en contexte de maladie. Et pourtant notre question de départ exige une réponse : faut-il poser des limites aux soins à offrir aux aînés ?
La diversité des positions manifeste la complexité des enjeux, la pluralité des valeurs et la multiplicité des intérêts. Sans nier la nécessité d'un examen critique de tous ces courants, pour en faire ressortir les forces et les faiblesses, il faut aussi reconnaître l'enjeu que représente le pluralisme lui-même. Ce dernier invite à revoir des positions dont chacun peut être convaincu du bien-fondé. La seconde partie du texte sera consacrée à aborder cette problématique. J'aborderai deux thèmes : le sens d'un système de santé et le critère de l'âge dans les services sanitaires que nous offrons.
Les soins à offrir aux aînés dépendent des objectifs du système sanitaire qu'une société se donne. Les milliards de dollars ou d'euros que les sociétés dépensent en soins de santé le sont en fonction de valeurs et de choix sociétaux. Ceux-ci me semblent, dans un contexte économique centré sur la réduction des dépenses, largement définis à partir de pressions multiples et contradictoires exercées sur les gouvernements. Industrie pharmaceutique, sociétés médicales, associations de malades, regroupement du troisième âge, administrations hospitalières, partis politiques, voilà quelques-uns des groupes qui appellent les autorités politiques à répondre à leurs attentes au nom de leurs intérêts souvent identifiés au bien commun. Cette approche est moralement inacceptable si, en même temps, n'est pas menée une réflexion collective sur les fondements et les objectifs du système de santé. Une question doit nous habiter : ces derniers rejoignent-ils les besoins des citoyens et les valeurs de la communauté ?
Le Québec des années 1960 a fait cet exercice ; il s'est alors donné un système qui, pendant des années, a fait l'orgueil de ses citoyens. Ce système reposait sur la solidarité de la société à l'égard de membres affaiblis et vulnérabilisés par la maladie. La santé de chacun était alors perçue comme un bien commun et la maladie comme un appauvrissement collectif. D'où la responsabilité collective de prévenir la maladie, de se préoccuper de la santé mentale des citoyens et de soigner les personnes que la maladie affaiblit. Peu à peu, une autre dynamique a pris le dessus : le droit de chacun aux meilleurs traitements. Individualisme et extraordinaires progrès biomédicaux ont transformé la donne initiale. À quelques reprises depuis, à travers diverses commissions mises sur pied pour réévaluer un système de plus en plus critiqué (Commission Rochon, Commission Clair), de nouvelles avenues ont été proposées pour corriger la mécanique du système. Divers scénarios ont été proposés, certains bien reçus et d'autres mal reçus. Dans aucun cas cependant, les questions de fond n'ont été examinés et les enjeux réels discutés. Et l'on continue à débattre des moyens de réduire les coûts sans examiner l'ensemble des raisons qui rendent compte de leur explosion. Nous ne sommes pas allés plus loin. Il faut reprendre la réflexion collective sur la question du sens.
Il faut nous poser la question de savoir si l'objectif du système de santé doit consister à s'opposer à la mort à tout prix ou manifester de la compassion et de l'attention à la souffrance lorsque la vie d'un membre de la société est marquée par la maladie et entraînée vers la mort. À ce plan, le travail de Daniel Callahan qui consiste à redéfinir les buts de la médecine me paraît particulièrement pertinent (29). Dans la maladie, surtout lorsque la personne vieillit et risque d'être ainsi isolée, notre responsabilité première consiste à lui permettre de continuer d'être reconnue comme une personne qui compte aux yeux de la communauté. Le débat de citoyens sur le type de soins à privilégier ne s'impose-t-il pas ? S'il n'a pas lieu, seules certaines techniques se développeront au détriment d'autres moyens qui pourraient bien répondre aux attentes de la personne. C'est ainsi que le souci de toute la personne pourrait reprendre sa place centrale dans les orientations sanitaires. Les objectifs de la médecine (guérir, restaurer une fonction, prolonger une vie) doivent s'inscrire à l'intérieur du cadre des soins à offrir à la personne malade.
Un exemple peut être ici éclairant. Je suis, par exemple, toujours surpris de voir qu'une personne vieillissante, en perte d'autonomie, trouve difficilement les services infirmiers et d'aide familiale nécessaires pour continuer à vivre dans son milieu naturel mais qu'elle trouve toujours une place dans les centres hospitaliers lorsqu'il s'agit de traiter la phase aiguë de sa maladie. Où faut-il mettre nos priorités ? Où serait le meilleur service ?
La deuxième piste d'orientation que je voudrais discuter concerne les personnes âgées elles-mêmes. Et ici le critère de l'âge ne peut être évacué. Comme le début de la présentation l'a indiqué, des choix importants sont faits à peu près partout sans que l'on en discute. Il faut aborder de front la question «L'âge doit-il être un critère dans les décisions d'ordre médical ?».
La question ne peut être répondue par oui ou un non. Dans un sens, la réponse est négative : c'est l'état de santé et les possibilités médicales qui doivent guider la décision. La plupart des recherches montrent que l'âge en soi n'est pas un critère déterminant dans le succès ou l'échec de la réanimation ou d'autres gestes médicaux. L'état de santé général constitue un facteur beaucoup plus déterminant. Dans un autre sens, la réponse est positive: oui, l'âge est une dimension à considérer dans la décision médicale, à moins de nier que l'âge fasse partie de la condition humaine. Le développement récent de la gériatrie en est le témoignage le plus éloquent : elle est une médecine fondée sur l'âge.
Vieillir, c'est avoir derrière soi la majeure partie de sa vie. La santé, la vie et la mort doivent être regardées autrement qu'au temps de la jeunesse. Notre manière différente de parler de la mort de l'enfant et de celle du vieillard le manifeste clairement. La difficulté qui se pose tient au fait que la bonne santé est aujourd'hui un attribut d'individus qui, hier, en raison de leur âge, auraient été considérés vieux, souvent malades et proches de la mort. Ici s'impose un dialogue intergénérationnel sur ce que les personnes âgées peuvent aujourd'hui demander à la société au plan des services de santé et sur ce que la société est en devoir de leur offrir. Voilà une délibération que l'ensemble de la société, jeunes et moins jeunes, ne devrait pas tenter d'évacuer en en appelant aux droits des uns et des autres.
L'âge est un facteur important qu'il nous faut tenir en compte lorsque nous développons un système se santé : l'évacuer serait nier l'évidence. Il faut cependant ajouter que ce n'est peut-être pas un critère ou une norme dans une prise de décision individuelle. Dans ce sens, la question qui sert de trame à tout ce texte - faut-il limiter les soins aux aînés? - est peut-être mal posée. La question qui devrait nous orienter comme société est plutôt quels soins offrir aux personnes âgées ? Cette question doit faire l'objet de vastes débats dans lesquels le souci du respect de la personne, de la justice à l'égard de tous et de la prise en compte de l'intergénérationnel doivent servir de références morales.
Au cours des dernières années, la question des soins à offrir aux personnes âgées est devenue l'objet d'un débat social inévitable. L'augmentation des coûts due aux nouvelles technologies de plus en plus performantes et l'allongement de la durée de la vie explique ce débat. L'article examine, dans une première partie, la pluralité des arguments utilisés en Amérique du Nord, principalement aux Etats-Unis pour répondre à la question : faut-il ou non limiter les soins aux aînés? Il montre que chaque position a ses nuances et qu'une conclusion identique peut reposer sur des orientations philosophiques et anthropologiques de nature différente. Dans la seconde partie, il aborde l'enjeu que représente ce pluralisme en abordant la nécessité de réexaminer le sens d'un système de santé et l'inévitabilité d'y inclure le critère de l'âge.
The type of health care to be offered to older people has recently become a social issue that gives raise to major debates in most western societies. The growing cost of new and more and more powerful technologies, and a longer life for most people are at the outset of these debates. In its first part, the article examines the plurality of arguments used in North America, especially in the United States, to answer the question: should we ration health care by age? It shows that each position has its nuances and that a similar conclusion may rest on philosophical and anthropological foundations which are of a different nature. In its second part, it discusses the challenge raised by this pluralism : the need to re-examine the goals of health care and the requirement to include age as a criterion.
(1)- Issu d'une présentation faite aux Entretiens Jacques-Cartier dans le cadre du colloque « Éthique, personnes âgées et soins de santé », le lundi 3 décembre 2001 à Lyon, le texte a été remanié pour mieux répondre aux exigences de la revue.
(2)- Professeur aux facultés de médecine et de théologie, Directeur des programmes de bioéthique, Université de Montréal, CP. 6128, succ Centre ville, Qc. Canada, H3C 3J7, Canada.
(3)- Office of Health Economics (London) (1979). Scarce resources in health care, In : Milbank Memorial Fund Quarterly, 57, 265-278;WEALE, Albert (1979). Statistical lives and the principle of maximum benefit, In : Journal of Medical Ethics, 5, 185-195
(4)- NICHOLSON, Richard H. (1996). This little pig went to the market. In : The Hastings Center Report, 26 (4), 3.
(5)- SAINT JEAN, Olivier et SOMME, Dominique (1999). Age et restriction aux soins, In : Gérontologie et société, no. 90, 113.
(6)- CHURCHILL, Larry R. (1988). Should we ration health care by age? In : Journal of the American Geriatrics Society, 36, 645.
(7)- RESCHER, Nicholas (1969). The allocation of exotic medical lifesaving therapies, In : Ethics, 79, 173-186.
(8)- BASSON, Mark (1979). Choosing among candidates for scarce medical resources, In : The Journal of Medicine and Philosophy, 4, 313-333.
(9)- CALLAHAN, Daniel (1990). Modernizing mortality : Medical progress and the good society, In : The Hastings Center Report, 20, 28-32; CALLAHAN, Daniel (1996). Controlling the costs of health care for the elderly – fair means and foul, In : The New England Journal of Medicine, 335, 744-746.
(10)- CALLAHAN, Daniel, (1987). Setting limits medical Goals in a aging society. New York : Simon and Schuster, 23.
(11)- CALLAHAN, Setting Limits. 224.
(12)- CALLAHAN, Daniel (1996). The goals of medicine. Setting new priorities. In : The Hastings Center Report A Special Supplement, S9-S14.
(13)- MOODY, Harry (1978). Is it right to allocate health care resources on grounds of age? In : E. BANDMAN et B. BANDMAN, ed. Bioethics and human rights, Boston, Little Brown and co, 197-201; MOODY, Harry (1995). The meaning of old age : scenarios for the future, In : D. CALLAHAN, R. Ter Meulen et E. TOPINKOVÁ, ed. A world growing old : The coming health care challenges, Washington, Georgetown Univesity Press, 9-19.
(14)- DANIELS, Norman (1981). Cost-effectiveness and patient welfare. In : M. BASON et al., ed. Rights and responsiblities in modern medicine, New York, Alan R. Liss, 159-170.
(15)- DANIELS, Norman (1988). Am I my parents' keepers? Essay on justice between the young and the old, (42). New York, Oxford University Press, 245.
(16- DANIELS, Am I my parents' keepers? (155).
(17)- BRICKNER, P.(1978). Older people : issues and problems from a medical viewpoint. In : E. BANDMAN et B. BANDMAN, ed. Bioethics and human rights, Boston, Little Brown and co
(18)- KILNER, John F. (1990). Who Lives? Who Dies? (86), New Haven, Yale University Press,
(19)- DANIELS, Norman (1985). Just health care (99), London, Cambridge University Press, 245.
(20)- KILNER, John F. Who Lives? Who Dies? 90.
(21)- Public Policy Committee of the American Geriatrics Society (1989). Equitable distribution of limited medical resources ( position paper) In : Journal of the American Geriatrics Society, 37, 1063-1064.
(22)- CHURCHILL, Larry R. (1988). Should we ration health care by age? In : Journal of the American Geriatrics Society, 36, 644-647.
(23)- JECKER, Nancy et PEARLMAN, Robert A. (1989). Ethical constraints on rationing medical care by age. In : : Journal of the American Geriatrics Society37, 1067-1075.
(24)- KILNER, John F. Who Lives? Who Dies? 89.
(25)- FRIES, J.F. et al. (1993). Reducing health care costs by reducing the need and demand for medical services. In : The New England Journal of Medicine, 329, 321-325.
(26)- MOODY, (1995). The meaning of old age : scenarios for the future, 11-12.
(27)- FINCH, Caleb. (1990). Longevity, senescence, and the Genome, Chicago, University of Chicago Press.
(28)- ANDERSON, W. French .(1992). In : Science, 256, 808-813.
(29)- CALLAHAN, Daniel (1996). The goals of medicine. Setting new priorities. In : The Hastings Center Report A Special Supplement, S9-S14.